健康保險業(yè)的健康管理服務(wù)內(nèi)容并不全面,目前只能達到對被保險人提供健康指導(dǎo)的層面,如健康咨詢、健康體檢、生活方式指導(dǎo)等,診療干預(yù)未能實現(xiàn)。這使得健康管理不能有效實現(xiàn),對醫(yī)療費用風險的控制,僅僅成為各家保險公司展業(yè)的營銷工具。我國醫(yī)療服務(wù)市場競爭不充分、健康保險信息系統(tǒng)不完善、保險公司自身管理水平低下等都影響了健康管理在商業(yè)保險領(lǐng)域中的效用。

    1.醫(yī)療服務(wù)市場競爭不充分

    目前,醫(yī)療服務(wù)市場上存在著壟斷競爭的局面,許多公立醫(yī)院并不需要保險公司為他們增加客源,極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費的方式無法使保險公司在相對固定的保費基礎(chǔ)上承擔醫(yī)療服務(wù)的風險,無法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔起費用控制的職責。保險公司在與醫(yī)療機構(gòu)的合作中沒有話語權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。保險公司對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微,診療干預(yù)更是無法談起。健康管理的開展是保險公司單方面的行為,得不到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的配合與支持。

    2.健康保險信息系統(tǒng)不完善

    健康保險信息系統(tǒng)是保險公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ),完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對稱的現(xiàn)象,它使得保險公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實現(xiàn)資源共享,從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風險情況,決定是否承保或以什么條件承保,有效地對被保險人進行監(jiān)控評價,并據(jù)此提出健康改善措施,實時地介入客戶的醫(yī)療管理過程,從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合,保險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實現(xiàn),使同時參加了基本社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的參保者,出現(xiàn)“一次看病、兩次報銷”或是“醫(yī)院說能報,保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進行實時醫(yī)藥費用結(jié)算,影響了參保者的積極性,也不利于保險公司對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)診療行為的風險管控。

3.保險公司健康管理水平不高

    我國保險公司的健康管理處于起步階段,與國外還存在較大的差距，其業(yè)務(wù)及管理費用支出較大,管理成本高。保險公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗都不足,導(dǎo)致理賠率高,保費厘定不準確。另外,我國經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險公司眾多,市場陷于非理性價格競爭中。大部分公司關(guān)注短期利益,出于搶占市場的目的,普遍重視開發(fā)客戶與收取保費,忽略健康管理,這使得大多數(shù)保險公司的健康管理得不到廣大客戶的認可和接受。